L'achat d'une police d'assurance-maladie pour la première fois est, à bien des égards, un rite de passage - un signal que vous avez passé d'un enfant à l'autre. L'achat d'une police d'assurance santé est également l'une des acquisitions les plus coûteuses que vous ferez au cours de votre vie, rivalisant avec les frais d'achat d'une maison. Dans le même temps, la plupart des gens ne comprennent pas l'assurance maladie ou les éléments du contrat entre les compagnies d'assurance et eux-mêmes, apprenant souvent à leur grande consternation que la couverture qu'ils pensaient avoir était inexistante.
La façon d'éviter de manquer de couverture de santé vitale lorsque vous en avez le plus besoin commence par comprendre les bases de la politique.
Une police d'assurance santé est un contrat légal entre une compagnie d'assurance et le propriétaire de la police. Généralement, le contrat est limité dans le temps, nécessite un paiement par le preneur d'assurance à la compagnie d'assurance (primes), et détaille les diverses conditions selon lesquelles la compagnie d'assurance sera responsable des frais médicaux du preneur d'assurance et éventuellement de sa famille .
Les compagnies d'assurance calculent la probabilité et les coûts des traitements médicaux divers et multiples dont elles seront responsables, et fixent un taux de prime annuel à payer par le preneur d'assurance. Aux États-Unis, la majorité des paiements des fournisseurs de soins médicaux sont effectués selon le principe du «paiement à l'acte», selon lequel le fournisseur est rémunéré en fonction du type et du nombre de services fournis à un patient plutôt que du résultat des services.
Des efforts sont actuellement déployés dans le milieu des soins de santé pour utiliser les résultats des patients comme base de paiement, une méthode qui, selon plusieurs, réduira les coûts tout en améliorant les soins. Cependant, le remplacement du système de remboursement existant prendra probablement des années. En d'autres termes, nous pouvons continuer à nous attendre à ce que le modèle de rémunération à l'acte domine les soins de santé pendant un certain temps.
La prime d'assurance-maladie est le montant que vous payez pour avoir une couverture des conditions médicales et / ou des traitements décrits dans la police. Les primes sont établies au moyen d'un processus de tarification selon lequel les acheteurs potentiels d'assurance-maladie sont classés en catégories de risque spécifiques en fonction de facteurs tels que l'âge, le sexe et les antécédents médicaux. Le niveau de prime est destiné à refléter la probabilité que les membres du groupe d'assurance encourent des frais médicaux égaux au ratio de sinistres projeté ou inférieur.
La souscription est nécessaire pour éviter la «sélection adverse» - en d'autres termes, idéalement, les primes sont suffisamment élevées pour décourager la participation des personnes les plus susceptibles d'utiliser l'assurance et suffisamment faibles pour encourager la participation des personnes les moins susceptibles de l'utiliser. La souscription garantit que les personnes qui souscrivent une assurance santé constituent une véritable sélection croisée des risques et ne représentent pas uniquement ceux qui souscrivent une assurance maladie parce qu'ils sont malades ou qu'ils en attendent un besoin.
L'assurance-maladie exige généralement que le preneur d'assurance couvert assume une partie du risque en payant les frais médicaux initiaux jusqu'à un niveau convenu avant que l'assurance-maladie soit responsable du paiement. À mesure que le montant de la franchise augmente, la prime diminue. Par exemple, une franchise annuelle de 3 000 $ obligerait le titulaire de la police à payer les premiers frais médicaux de 3 000 $ avant que la compagnie d'assurance paie ou rembourse toute réclamation.
Les franchises peuvent être appliquées à des individus ou à des groupes familiaux. Par exemple, la police pourrait avoir une franchise individuelle de 3 000 $ et une franchise familiale de 5 000 $. Dans ce cas, la compagnie d'assurance paiera les réclamations médicales du particulier lorsque les dépenses accumulées pour ce particulier dépassent 3 000 $ ou que le total des dépenses familiales dépasse 5 000 $, même si le total des réclamations ne correspond pas à 3 000 $.
En plus de la franchise, les souscripteurs sont généralement tenus de payer une partie du coût de chaque traitement médical couvert afin de réduire l'utilisation frivole des services médicaux. Tandis que le co-payeur plus élevé réduit l'exposition totale de la compagnie d'assurance, le montant de la quote-part par incident est rarement assez élevé pour entraîner une réduction substantielle des primes pour la police.
Afin de partager le risque et limiter l'utilisation excessive, les assurés restent responsables d'un niveau de dépenses convenu, généralement 80%. Cette limite est après la déduction du co-paiement.
Par exemple, supposons qu'un assuré nommé Joe se fasse enlever un kyste pour un coût total de 2 500 $. Après avoir payé la quote-part de 50 $, la compagnie d'assurance paierait 80% des 2 450 $ restants, soit 1 960 $. La part de Joe dans le coût serait la quote-part (50 $) plus les 20% restants du montant après la quote-part (490 $). Son coût total déboursé serait de 540 $.
Les polices d'assurance maladie ne couvrent normalement pas tous les frais médicaux. Les dépenses non couvertes peuvent être définies par l'état de santé, le type de traitement ou le fournisseur de soins médicaux. Par exemple, la plupart des assureurs de santé ne couvrent pas la chirurgie esthétique élective, comme les lifting du visage, les abdominoplasties, ou la chirurgie bariatrique (obésité), sauf dans de rares occasions. Les assurés restent responsables à 100% pour tout traitement ou dépense exclu, et ces frais ne s'appliquent pas au montant de franchise défini dans la police.
L'assurance maladie n'est pas ouverte. Les compagnies d'assurance limitent habituellement le montant de la responsabilité à laquelle elles sont exposées en délimitant le montant maximum pour lequel elles paieront les frais médicaux. Ces limites vont habituellement de 500 000 $ à 1 million de dollars et peuvent être cumulatives, annuelles ou les deux.
Vous pourriez, par exemple, avoir une limite annuelle de 100 000 $ et une limite à vie de 500 000 $. Cela signifie que l'assureur paierait jusqu'à 100 000 $ sur une période de 12 mois, mais qu'il couvrirait les coûts totaux jusqu'à concurrence de 500 000 $ accumulés. Donc, si vous dépensez le maximum de 100 000 $ par année, il en resterait 400 000 $ que l'assureur paierait. Une fois la limite atteinte, l'assureur maladie cessera les paiements. Le preneur d'assurance sera responsable du paiement de tous les coûts après que la limite maximale est atteinte.
Même si une limite de couverture de 1 million de dollars peut sembler importante, les acheteurs devraient se rendre compte que ce n'est pas nécessairement le cas. Par exemple, un bébé prématuré peut nécessiter des semaines de séjours à l'hôpital et de nombreuses opérations, nécessitant des centaines de milliers de dollars en soins. Les transplantations d'organes sont très coûteuses et peuvent également atteindre des limites en cas de complications. Bien que des limites de couverture plus élevées soient parfois disponibles, l'accord visant à augmenter la couverture maximale nécessite généralement une négociation, une souscription supplémentaire et une prime plus élevée.
Si vous voulez une limite de couverture plus élevée, vous devriez travailler avec l'assureur pour convenir des limites avant d'acheter la police. Il est peu probable que les assureurs fixent des limites à une politique déjà en vigueur puisque la nécessité d'une couverture accrue est généralement présente avant que la demande ne soit faite.
Avant d'acheter une police, portez une attention particulière à la langue de la police. De cette façon, vous pouvez vous assurer que la couverture souhaitée est suffisante pour répondre à vos besoins potentiels.
L'inverse des limites de couverture, cette composante s'applique à l'exposition maximale de l'assuré pour le paiement pendant que le contrat d'assurance maladie est en vigueur. Une fois la limite fixée, la compagnie d'assurance paie tous les coûts couverts futurs (bien que les quotes-parts et les exclusions restent en vigueur) jusqu'à concurrence de la limite de couverture.
Par exemple, si le montant maximum déboursé est de 3 000 $ par an, une fois que le preneur d'assurance paie ce montant, la compagnie d'assurance paiera 100% des dépenses couvertes moins le co-payeur individuel pour chaque service.
L'un des plus grands avantages auxiliaires pour les titulaires de polices d'assurance maladie est le calendrier des paiements de frais réduits négociés entre l'assureur et les fournisseurs et fournisseurs médicaux. Dans certains cas, le montant effectivement payé pour le traitement sera de 30% à 40% des frais "habituels et habituels" du prestataire. Par exemple, un service qui coûterait 1 000 $ à un patient non assuré pourrait être fourni aux titulaires de polices à un prix variant entre 300 $ et 400 $, voire moins. Chaque assureur négocie un rabais avec les fournisseurs en fonction du nombre de souscripteurs de l'assureur et de l'utilisation prévue des services du fournisseur.
En fonction des tarifs à payer, les médecins, les hôpitaux et les autres fournisseurs de soins médicaux seront inclus dans un réseau défini:
C'est le processus par lequel un titulaire de police d'assurance-maladie obtient l'approbation préalable d'une procédure médicale, ou l'approbation de voir un spécialiste pour s'assurer que le service ou la visite est couverte. La plupart des assureurs exigent une autorisation préalable avant d'accepter de couvrir une visite chez un spécialiste.
Les titulaires de polices doivent noter que la préautorisation ne garantit pas que le service sera couvert, mais plutôt que l'assureur a l'intention de couvrir le service en attendant l'examen de la demande et la décision que le service était nécessaire. De nombreux traitements non critiques nécessitent une autorisation préalable, et il est généralement de la responsabilité du preneur d'assurance de savoir si une préautorisation est requise. Le défaut d'obtenir une autorisation préalable peut entraîner le refus d'une demande de paiement.
Les assurés doivent accorder une attention particulière à l'exigence de préautorisation lorsqu'ils consultent un spécialiste sur recommandation de leur médecin traitant. Beaucoup de soignants primaires sont en réseau, mais peuvent sans le savoir référer leur patient à un spécialiste qui n'est pas en réseau. Dans de tels cas, le patient sera pénalisé par le paiement d'une dépense plus élevée, et peut avoir la demande entièrement refusée.
Les assureurs envoient généralement une explication du paiement d'une réclamation médicale après qu'elle a été jugée ou approuvée par l'assureur. L'EOB décrit généralement ce qui était couvert et ce qui a pu être exclu, ainsi que les frais contractuels définitifs pour le service, la proportion des frais payés par la compagnie d'assurance (et le montant qui reste à la charge du patient), et une explication de comment les différents montants ont été calculés.
Les titulaires de police devraient toujours examiner la date limite pour déterminer si le paiement correspond à leur compréhension de la police d'assurance-maladie.
La plupart des assureurs-maladie comptent sur les anciens systèmes d'information existants pour examiner et effectuer les paiements de sinistres; ces systèmes ont été modifiés à plusieurs reprises au cours des années, donc des erreurs se produisent souvent. Par exemple, certains experts affirment que des erreurs se produisent dans 8% à 10% des réclamations jugées. En conséquence, il est probable que vous aurez des demandes refusées ou mal payées.
Si et quand une erreur se produit, gardez à l'esprit que le personnel de la compagnie d'assurance peut être aussi confus et confus que vous. Être en colère ou belligérant ne vous aidera pas à atteindre les résultats que vous voulez.
Lorsque vous contestez une décision de réclamation de la compagnie d'assurance, utilisez la procédure suivante:
Une bonne santé est votre atout le plus précieux et doit être protégée à tout prix. Alors que nos systèmes d'assurance maladie et soins de santé américains sont en pleine restructuration, la valeur de l'assurance santé ne peut être surestimée.
Le fait de ne pas avoir d'assurance maladie peut entraîner des retards de traitement et des centaines de milliers de dollars de dépenses, voire de faillite, en cas d'accident, de maladie mortelle ou de développement d'une maladie chronique. Protégez-vous et votre famille en étant un acheteur informé de l'assurance santé qui correspond à vos besoins particuliers.
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(Crédit photo: Bigstock)
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