Imaginez une communauté où toutes les structures physiques ont été construites il y a 50 ans de bois, ont un câblage désuet, et sont chauffées par des cheminées ouvertes avant l'utilisation généralisée des alarmes incendie à domicile. Malgré les efforts collectifs des propriétaires pour vivre en sécurité, les incendies éclatent généralement, se déplaçant rapidement de maison en maison, détruisant et endommageant souvent des blocs entiers de structures, de sorte qu'un tiers des structures a besoin d'être reconstruit chaque année. Dans une telle communauté, les coûts de l'assurance habitation seraient astronomiques - 3 000 $ (ou 36 000 $ par année) pour une maison de 100 000 $ ne serait pas une surestimation. Chaque année, les primes augmenteraient en raison de l'augmentation des coûts des matériaux de remplacement et de la main-d'œuvre. Dans un tel environnement, personne ne pouvait se permettre les coûts de l'assurance habitation.
Les compagnies d'assurance de dommages réduisent le risque et le coût des primes pour les propriétaires de maison en augmentant la population des propriétés assurées. Dans l'exemple ci-dessus, l'assureur inclurait d'autres communautés avec des structures plus résistantes au feu, une utilisation généralisée des alarmes et des services d'incendie à réponse rapide. L'inclusion de plus de maisons augmente le «pool» d'assurance, dilue la probabilité d'un événement coûteux et réduit les dommages subis par la piscine lorsqu'un incendie se déclare, réduisant ainsi le risque financier pour tous les propriétaires et les primes individuelles.
L'assurance-maladie s'apparente à un programme d'assurance habitation dans lequel une grande partie des assurés ont besoin de réparations au cours de l'année; À mesure que les gens vieillissent, leur corps et leur esprit s'usent, les systèmes immunitaires sont compromis et les organes doivent être remplacés. Poursuivant l'analogie, la population Medicare est un groupe de propriétaires dont les maisons vont brûler chaque année.
Il existe une corrélation directe entre les coûts des soins de santé et l'âge: Plus vous êtes âgé, plus il est probable que vous aurez besoin de soins médicaux. Les personnes âgées sont plus susceptibles de souffrir de maladies chroniques qui nécessitent un traitement pendant des années, et les accidents sont plus fréquents, nécessitant souvent un traitement compliqué. En conséquence des coûts élevés des soins de santé pour les Américains âgés, les assureurs privés avant 1965 n'offraient pas d'assurance santé aux personnes âgées, ni n'imposaient des primes si élevées que l'assurance n'était pas abordable. L'assurance-maladie a été créée pour résoudre une crise du bien-être humain qui menaçait de démêler le tissu social et économique de la nation.
La majorité des Américains reçoivent une assurance santé privée par l'intermédiaire de leurs employeurs pendant qu'ils travaillent, une conséquence d'une série d '«accidents de l'histoire», selon NPR. Un résultat imprévu a été l'exclusion des personnes âgées de la couverture de l'assurance maladie, puisque la plupart des gens perdent leur assurance maladie lorsqu'ils prennent leur retraite ou cessent de travailler. En 1965, plus de la moitié des personnes âgées n'avaient pas d'assurance maladie (64% des couples, 49% des femmes célibataires, 37% des hommes célibataires), tandis que d'autres avaient une «assurance terrible - cela ne les protégeait pas beaucoup» selon Dorothy Pechman Rice, professeur à la retraite à l'Université de Californie à San Francisco et ancien directeur du Centre national de la statistique de la santé.
Pour la majorité des personnes âgées qui avaient besoin de services médicaux, leurs choix consistaient à dépenser leur épargne, à compter sur le financement de leurs enfants, à chercher de l'aide sociale ou de la charité, ou à éviter les soins. Aujourd'hui, à la suite de la modification de la sécurité sociale en 1965 pour créer Medicare, moins de 1% des Américains âgés sont sans assurance santé ou accès à un traitement médical dans leurs années en déclin.
L'assurance-maladie est l'un des plus importants programmes d'assurance-santé au monde, représentant 20% des dépenses de santé, un huitième du budget fédéral et plus de 3% du produit intérieur brut (PIB) national. Son impact sur les soins de santé, l'économie et la vie américaine a généralement été significatif:
Alors que les experts ont spéculé que Medicare a diminué la mortalité des aînés, il n'y a aucune preuve empirique pour prouver cette affirmation. Cependant, les Américains plus âgés ont bénéficié de la réduction du risque pour les dépenses médicales importantes de leur poche. La recherche indique que ces coûts ont été réduits d'environ 40% pour les personnes âgées, qui avaient précédemment dépensé le plus. La valeur de la tranquillité d'esprit pour les Américains âgés est incalculable.
En 1980, Medicare a développé le groupe lié au diagnostic (DRG), regroupant plusieurs services généralement requis pour traiter un diagnostic commun en un seul paiement pré-négocié, qui a rapidement été adopté et appliqué par les régimes de santé privés dans leurs accords de paiement hospitalier.
En 1992, l'échelle de valeur relative basée sur les ressources (RBRVS) a été introduite pour les paiements des médecins. Ces systèmes de paiement ont généralement remplacé la pratique antérieure de l'industrie consistant à payer une réduction négociée des frais facturés ou des frais établis par les hôpitaux et les médecins qui sont rarement liés aux coûts réels engagés pour fournir le service. En tant que plus grand acheteur de soins médicaux dans le pays, Medicare continue d'affiner les pratiques de paiement pour réduire les coûts et améliorer la qualité, malgré l'opposition fervente et active des défenseurs de l'industrie comme l'American Medical Association et l'American Hospital Association.
L'un des élans pour Medicare était de compenser la baisse des revenus hospitaliers en «transformant les personnes âgées en consommateurs payants de services hospitaliers». Comme prévu, la démographie du patient moyen a changé; avant 1965, plus des deux tiers des patients hospitalisés avaient moins de 65 ans, mais en 2010, plus de la moitié des patients avaient 65 ans ou plus.
Paradoxalement, d'autres résultats ont été moins favorables aux hôpitaux:
Le financement de Medicare a inondé l'industrie avec des milliards de dollars pour répondre à la demande refoulée des Américains âgés cherchant des traitements médicaux. Comme prévu, l'industrie a réagi en effectuant de nouveaux investissements dans les installations, l'équipement, le personnel et les traitements.
Le Bureau national de la recherche économique estime ce qui suit:
Selon une étude de la fondation Kaiser Family, le nombre d'entreprises offrant des prestations de santé à la retraite (y compris les suppléments à Medicare) est passé de 66% en 1988 à 21% en 2009, les coûts des soins de santé ayant augmenté. En outre, les entreprises offrant des avantages sont beaucoup plus restrictives en matière d'admissibilité, ce qui nécessite souvent une combinaison d'âge et de longue durée avec l'entreprise avant que les prestations soient disponibles. De plus, les retraités couverts peuvent perdre des avantages en cas de restructuration ou de faillite d'une entreprise, car les avantages médicaux ne jouissent pas du même statut que les régimes de retraite.
Selon les estimations budgétaires publiées par le Congressional Budget Office le 13 mars 2012, les dépenses Medicare dépassant les recettes pourraient totaliser près de 486 milliards de dollars en 2012, et plus que doublera d'ici 2022 en vertu de la loi et des tendances existantes. Dépenses fédérales sur Medicare (sans compter la partie des primes que les personnes âgées paient) atteindra 5, 5% du PIB d'ici 2035, selon le Congressional Budget Office en utilisant ses hypothèses fiscales «alternatives».
L'assurance-maladie est inextricablement liée aux soins de santé et souffre des mêmes problèmes structurels qui affligent les soins de santé en général, tels que:
Selon une étude de la Kaiser Family Foundation, le Medicare enrollee typique sera probablement blanc (78% de la population couverte), féminin (56% pour la longévité) et âgé de 75 à 84 ans. selon la dernière étude approfondie des bénéficiaires de Medicare en 2006, avait un revenu inférieur à la moitié du ménage américain moyen (22 600 $ contre 48 201 $) et des économies de 66 900 $, moins de la moitié de leurs coûts de santé attendus (124 000 $ pour un homme; 152 000 $ pour une femme).
Les personnes de plus de 65 ans constituent désormais 13% de la population totale et atteindront 20% d'ici 2050, selon les tendances démographiques actuelles. Payer pour les soins de santé pour la population âgée par les jeunes travailleurs américains sera un problème majeur pour les décennies à venir.
La concurrence politique est devenue de plus en plus virulente avec une attitude de «gagnant qui prend tout» des partisans de chaque parti. Le compromis est rare, même lorsque les philosophies semblent similaires. La loi sur les patients abordables adoptée en 2009 par un président démocrate et un congrès dirigé par la majorité a été modelée sur une idée proposée par le groupe de réflexion conservateur The Heritage Foundation, soutenu par un conservateur républicain réputé, Newt Gingrich, et établi au Massachusetts par le candidat républicain gouverneur Mitt Romney. L'animosité politique entre les partis renforce les positions politiques opposées, même s'il peut sembler que les deux parties sont d'accord sur la politique.
Il y a près d'un siècle, l'économiste de Yale Irving Fisher a déclaré dans un discours: «À l'heure actuelle, les États-Unis ont la distinction peu enviable d'être le seul grand pays industriel sans assurance-maladie obligatoire. le rendre accessible à tous les Américains, le système reste essentiellement le même: en grande partie privé, extrêmement coûteux, de qualité sporadique, et excluant de larges segments de la population. Les coûts du système privé / public américain actuel entraînent des déficits de plusieurs milliards de dollars et une dette nationale sans précédent.
Aucun autre pays industrialisé n'a des coûts de santé similaires, ni exclut les populations importantes de leurs citoyens de la couverture. Selon le plus récent rapport de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), les États-Unis dépensent 17, 6% de leur PIB pour les soins de santé, soit plus de deux fois et demie ce que la plupart des pays développés dépensent. Simultanément, plus de 18, 2% de ses citoyens de moins de 65 ans n'ont pas d'assurance santé et dépendent de la charité, Medicaid, et les programmes de l'Etat pour les soins médicaux de base. Malgré ses échecs évidents, la réforme de la santé est l'un des sujets les plus controversés et les plus controversés de la politique américaine. C'était une question clé lors de l'élection présidentielle de 2012, et il est probable qu'elle restera en litige pendant les décennies à venir.
Dépenses en pourcentage du PIB
L'assurance-maladie est l'illustration des maux créés par le système de santé dysfonctionnel sous-jacent aux États-Unis, reflétant les tentatives infructueuses du pays de fusionner des fournisseurs de services, de produits et de pratiques médicaux diversifiés et souvent compétitifs dans un système de soins cohérent et efficace. La tâche est géométriquement compliquée par les intérêts divergents des bénéficiaires de soins médicaux et des multiples payeurs ayant des intérêts contradictoires. Depuis sa création, les coûts de l'assurance-maladie ont toujours dépassé les prévisions, devenant rapidement le segment du budget fédéral dont la croissance est la plus rapide et dépassant largement les charges sociales établies pour financer le programme. Les efforts visant à contrôler de manière significative les coûts de l'assurance-maladie ont toujours été infructueux et, en l'absence de changement fondamental dans le système de santé en général, ils le resteront vraisemblablement.
Un certain nombre de "correctifs" ont été proposés par les membres de chaque parti politique:
Laquelle de ces réformes, le cas échéant, sera mise en place reste à déterminer. Cependant, il est certain que Medicare fera l'objet d'innombrables réunions et négociations alors que les législateurs luttent pour réduire les déficits budgétaires annuels et la dette nationale.
Alors que beaucoup croient que l'accès à des soins de santé de qualité est un droit fondamental et une caractéristique de la société civilisée, d'autres pensent que prendre soin de soi est une responsabilité individuelle. L'assurance-maladie souffre de la perception qu'elle sert une partie limitée de la société, plutôt que la population dans son ensemble. Mais nous devrions nous rappeler que le programme est une sentinelle pour l'avenir à laquelle nous serons tous confrontés un jour.
Comment vous sentez-vous à propos de l'assurance-maladie? Avez-vous des parents ou des grands-parents dépendants du programme? Le gouvernement devrait-il fournir une assurance santé aux personnes âgées ou handicapées?
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