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Comment obtenir une demande d'assurance maladie payée et faire appel d'un refus


Il est de plus en plus probable que vous subissiez les conséquences d'une réclamation d'assurance erronée ou refusée au cours des cinq prochaines années. En 2011, les paiements de sinistres erronés ont augmenté de plus de 10% par rapport à 2010; Selon une fiche de 2011 du National Health Insurer Report Card de l'American Medical Association, près d'une demande sur cinq est actuellement jugée de façon incorrecte.

Il est probable, voire certain, que vous seriez victime d'un système de paiement démodé et inefficace, augmentant les exigences de remboursement complexes et confuses, et d'employés de l'assurance-maladie surqualifiés et mal formés. Savoir comment contester correctement une décision de paiement est la clé pour maintenir votre santé mentale et votre santé financière.

Connaissez vos détails de couverture

Il n'y a pas de substitut à la connaissance des détails de votre couverture santé. Bien que la loi sur la protection des patients et les soins abordables, appelée «Obamacare», établisse des normes minimales pour les polices d'assurance santé, il existe des différences considérables entre les politiques individuelles basées sur l'éligibilité, les limites maximales, les franchises, les co-paiements .

Informations nécessaires pour contester une décision de paiement de réclamation

Habituellement, votre première indication qu'une réclamation n'a pas été payée ou n'a pas été entièrement payée est un appel téléphonique ou une facture du médecin, de l'hôpital ou d'un autre professionnel de la santé. Le fait que le fournisseur ait été mal payé ne signifie pas que vous êtes responsable, mais plutôt que vous devez enquêter sur les détails de la réclamation pour vous assurer que votre police couvre les services fournis.

Si vous pouvez l'éviter, n'intervenez pas entre la compagnie d'assurance et le fournisseur sur le montant du paiement reçu par le fournisseur. Les remboursements font l'objet d'un contrat séparé entre le fournisseur et la compagnie d'assurance - votre seul but est de vous assurer que le service fourni était couvert par votre police.

Votre enquête devrait commencer par une compréhension approfondie de votre police d'assurance-maladie et de ses dispositions, y compris:

  • Identifiez la personne couverte . Le destinataire des services du fournisseur était-il couvert par la police d'assurance maladie?
  • Connaissez vos détails de politique . Quelle est votre police d'assurance et votre numéro de groupe? Votre politique était-elle en vigueur au moment où les services ont été fournis? Avez-vous payé les primes à échéance? En d'autres termes, votre police d'assurance-maladie est-elle en règle?
  • Confirmer que la procédure a été couverte et approuvée . La procédure était-elle explicitement ou implicitement couverte par les termes de la politique? Une autorisation préalable ou un deuxième avis était-il requis? Si oui, avez-vous satisfait aux exigences? Avez-vous des documents pour prouver votre conformité?
  • Payer toutes les franchises ou co-paiements dus . Quelle est votre franchise? Combien coûte votre copay? Avez-vous fait des co-paiements exigés de vous au fournisseur? Avez-vous des preuves de votre paiement? Les détenteurs de polices oublient souvent qu'il existe généralement une responsabilité de paiement partagée jusqu'à ce que les maximums de la police soient respectés.
  • Confirmer si le fournisseur était dans ou hors réseau . Les compagnies d'assurance maladie maintiennent généralement des panels fermés de prestataires qui ont accepté d'accepter des paiements spécifiques en échange de services identifiés aux assurés de l'assureur. Tous les membres du panel sont considérés comme «en réseau». Les fournisseurs qui ne sont pas dans le réseau ne sont pas tenus d'accepter les frais offerts par l'assureur et peuvent facturer plus aux patients que les fournisseurs qui sont en réseau. En raison de l'impossibilité de s'entendre sur les prix avec le fournisseur hors réseau, les assureurs-maladie limitent leur obligation de paiement à un montant fixe ou à un faible pourcentage des frais, laissant un déficit entre la redevance et l'assureur. paiement à régler entre le patient et le prestataire. Sans le savoir, l'utilisation d'un fournisseur hors réseau est une grande cause de conflit entre les assureurs et les assurés.
  • Comprendre la procédure d'appel détaillée dans la politique . Votre police d'assurance maladie comporte une section complète décrivant comment remettre en question une demande refusée, souvent avec des formulaires détaillés, des numéros de téléphone et des sites Web.

Une fois que vous avez terminé ce processus, vous êtes prêt à discuter de votre police avec le représentant de l'assurance. Connaître les services auxquels vous avez droit est une étape essentielle pour amener l'assureur à reconsidérer sa position.

Connaissez vos détails de réclamation

Votre assureur maladie vous enverra une explication des prestations (EOB) chaque fois qu'il reçoit une facture pour des services médicaux qui vous sont fournis et qui peuvent être couverts par votre police d'assurance santé. L'EOB est essentiel pour comprendre combien vous avez été facturé pour le service, combien a été payé par l'assureur en votre nom, tout montant restant de la facture qui est de votre responsabilité de payer, et les raisons et les calculs derrière les décisions de l'assureur.

Vous devez lire attentivement l'EOB avant de contacter votre assureur-maladie et de lancer un appel. Il n'est pas surprenant que le fournisseur omette souvent de fournir toutes les informations nécessaires à l'assureur pour statuer sur la réclamation ou applique incorrectement les codes de diagnostic médical, menant au refus de la réclamation ou au paiement du mauvais montant. Par exemple, les hommes étant facturés pour des conditions liées à la grossesse ou les femmes pour des problèmes prostatiques n'est pas rare. Une fois que vous avez examiné l'EOB, appelez le fournisseur pour vous assurer que les codes et les formulaires appropriés ont été fournis à l'assureur.

Avant de contacter le service des ressources humaines de votre entreprise (si vous avez la chance d'avoir un employeur qui s'occupe de ce genre de choses pour ses employés) ou l'assureur-maladie, vous devez avoir vos canards en ligne, plus qu'une tasse de patience, et la détermination d'une maman de football d'Alaska.

Les informations dont vous avez besoin en plus de vos détails de politique peuvent être trouvées sur le EOB, et comprennent:

  • Numéro de réclamation . Chaque sinistre se voit attribuer un numéro unique afin qu'il puisse être localisé dans le système d'information de sinistre. Bien qu'il soit possible de trouver des réclamations sans ce numéro, il est beaucoup plus difficile et fastidieux pour le représentant du service à la clientèle (RSC) avec qui vous devez parler. Vous voulez que le RSC soit de votre côté, alors faites votre travail aussi facile que possible pour votre bénéfice.
  • Détails du fournisseur . Avoir le nom, l'adresse et le numéro de téléphone du fournisseur médical dont la réclamation est contestée. Le fournisseur peut être une entreprise, plutôt qu'un individu, ou peut-être la société professionnelle du médecin traitant. Vous devrez identifier l'entité à laquelle le paiement est contesté.
  • Dates de service . Certains services sont fournis au cours d'un certain nombre de visites ou de jours, mais facturés en tant que service unique. Assurez-vous de connaître les dates de service pour lesquelles la demande est contestée. À titre de référence, il est également utile de connaître la date à laquelle la réclamation a été présentée à l'assureur par le fournisseur.
  • État du réseau du fournisseur . De nombreux litiges de paiement se produisent en raison des différents montants facturés par et payés à un fournisseur selon qu'il est en réseau. Les documents imprimés de l'assureur sont souvent obsolètes et peuvent ne pas refléter le bon état du réseau du fournisseur. La détermination du statut du fournisseur est généralement de votre responsabilité, votre première question lors de la définition d'un rendez-vous avec un fournisseur doit donc toujours être de confirmer son statut réseau. Votre appel sera beaucoup plus fort si vous avez la liste des fournisseurs de réseau de l'assureur à ou avant la date à laquelle vous avez été traité. En l'absence de cette preuve, vous devez indiquer pourquoi vous aviez une raison logique de croire que le fournisseur est un fournisseur de réseau et que vous n'avez pas été informé d'un changement d'état du réseau avant votre traitement.

Obtenir une demande d'assurance-maladie payée

1. Appeler de façon informelle le paiement de la réclamation

Si vous avez un administrateur des avantages sociaux à votre lieu de travail, adressez-lui la lettre de refus et expliquez la situation. L'administrateur peut avoir les réponses pour savoir pourquoi votre demande a été refusée. Si aucune raison plausible ne peut être trouvée, l'administrateur pourrait appeler la compagnie d'assurance pour vous. Sinon, vous recevrez probablement des conseils professionnels sur la façon de procéder.

Si vous gérez vous-même l'appel, appelez l'assureur et demandez à parler au CSR de votre police. Écrivez le nom et le numéro de téléphone des personnes ou des personnes avec lesquelles vous parlez à la compagnie d'assurance; Si vous devez rappeler, vous réduisez le temps d'attente et évitez d'avoir à répéter la même information à une nouvelle personne.

Préparez-vous à une longue attente dès le premier appel, car le représentant du service à la clientèle doit recueillir de l'information et, malgré votre frustration, soyez courtois. Les représentants des réclamations traitent toute la journée des souscripteurs de polices irrités et tendus et apprécieront une demande calme et raisonnable. De nombreux assureurs autorisent les représentants du service à la clientèle à ajuster les paiements jusqu'à des montants spécifiques en raison de la bonne volonté et un moyen de réduire les coûts des litiges futurs.

Heureusement, le CSR sera en mesure de résoudre rapidement tout problème que vous pourriez avoir lors de votre appel. Si votre RSC n'est pas coopératif ou ne peut pas fournir la solution que vous voulez, demandez à parler à son superviseur qui aura plus de pouvoir pour régler l'affaire avant qu'elle ne devienne une plainte officielle.

Assurez-vous de prendre des notes sur toutes les conversations téléphoniques avec le fournisseur et la compagnie d'assurance, y compris la date et l'heure de l'appel, les noms des personnes à qui vous parlez, et ce qui a été discuté. Dans le monde de l'assurance, où tout est un désastre potentiel en matière de procès et de relations publiques, la documentation est la clé. Si la personne avec qui vous parlez propose d'effectuer un ajustement ou d'annuler une charge, demandez-leur de confirmer leur promesse par écrit, idéalement par courriel. S'ils ne veulent pas le faire, demandez leur e-mail et envoyez-leur une confirmation de votre compréhension du règlement.

2. Appel officiel du paiement de la réclamation

Si vous ne parvenez pas à régler l'affaire de façon informelle, vous devez faire un appel écrit officiel en suivant le processus décrit dans la police d'assurance que vous avez examinée plus tôt. Inclure les détails de la réclamation et toutes les conversations précédentes que vous avez eu avec le CSR dans votre lettre à l'assureur. Signez votre lettre et imprimez plusieurs copies, en gardant une pour vos dossiers et en envoyant une copie enregistrée via le service postal américain à votre compagnie d'assurance.

Envoyez également une deuxième copie au président de la compagnie d'assurance. Vous pouvez utiliser la même adresse que celle où vous envoyez l'appel, tant que votre lettre est clairement adressée à l'attention du président. Bien qu'il soit improbable que le président intervienne personnellement dans votre appel, quiconque traitera votre demande connaîtra son intérêt potentiel dans l'affaire et cherchera à éviter les conséquences désagréables d'un conflit prolongé.

Les compagnies d'assurance sont de grandes organisations bureaucratiques, donc obtenir une réponse prend habituellement 7 à 10 jours après réception de la lettre. Si vous n'avez pas reçu de contact dans les deux semaines, écrivez une deuxième lettre en répétant les détails du premier, plus le fait que vous avez correspondu précédemment et que vous avez été ignoré. Ayant des copies de votre correspondance sera utile si vous devez procéder à la commission d'assurance.

3. Faire remonter l'appel à la Commission des assurances de l'Etat

Si vous n'êtes pas en mesure de résoudre le problème à votre satisfaction auprès de l'assureur, l'étape suivante consiste à demander au bureau de votre commissaire aux assurances d'État de procéder à un examen indépendant de votre litige. Cette étape est généralement prise après que vous avez passé en revue le processus d'appel interne de votre plan de santé. Cependant, si vous n'avez pas de nouvelles de l'assureur dans les deux semaines suivant la tentative de contact, contactez la commission d'assurance.

Assurez-vous d'inclure toute la documentation et les notes de vos efforts antérieurs pour résoudre le problème, tels que:

  • Votre police d'assurance santé
  • Des copies des EOB et des lettres de refus de votre plan de santé
  • Des copies de toute correspondance entre vous et votre régime d'assurance-maladie, ou entre votre fournisseur de soins de santé (comme votre médecin, votre hôpital ou votre laboratoire) et votre régime d'assurance-maladie
  • Notes détaillées des conversations avec votre plan de santé

Les compagnies d'assurance n'aiment généralement pas répondre aux demandes d'indemnisation des commissaires d'assurance; ce sont de mauvaises relations publiques, en particulier si l'entreprise doit demander l'approbation de majorations tarifaires. Cependant, il est important que vous restiez courtois dans vos conversations et vos communications avec tous les employés de la compagnie d'assurance ou de la commission d'assurance de l'État avec qui vous entrez en contact.

La commission d'assurance ne peut pas régler votre plainte, ni forcer l'assureur à décider en votre faveur. Cependant, il peut informer l'assureur de ses sentiments quant à la validité de votre demande. Le processus habituel de la Commission est de contacter l'assureur pour demander des informations sur votre plainte, notifiant ainsi l'assureur à l'attention de la commission.

Dans de nombreux États, les augmentations de taux d'assurance sont soumises à l'approbation de la commission d'assurance avant qu'ils peuvent être institués. Les commissions peuvent également imposer des amendes aux assureurs lorsque cela est justifié. En conséquence, les assureurs tentent de régler les problèmes avec les assurés avant que les plaintes formelles ou les contacts de la commission d'assurance soient impliqués.

4. Dépôt de plainte contre l'assureur auprès d'un avocat privé

En dernier recours, vous pouvez intenter une poursuite contre la compagnie d'assurance pour non-paiement d'une réclamation. Cependant, vous ne devriez prendre cette mesure que si vous êtes absolument certain que les faits sont de votre côté et que l'argent en jeu est suffisamment important pour justifier le coût et le coût personnel d'une poursuite.

Si vous avez suivi la procédure d'appel et déposé une plainte auprès de la commission d'assurance de l'Etat sans recevoir de satisfaction, vous devriez considérer si vous souhaitez poursuivre. Les compagnies d'assurance ont des poches profondes et conservent des dizaines d'avocats. La probabilité de gagner un procès ou de recevoir un règlement important est très faible, alors assurez-vous de comprendre les conséquences d'une action en justice avant de poursuivre.

Une réclamation impayée peut affecter votre crédit

Vous devez également être conscient que le défaut de payer le fournisseur, même si le montant dû ou l'identité de la partie responsable peut être en litige, peut avoir des effets négatifs sur votre pointage de crédit si elle est signalée. Plus de la moitié des comptes des agences de recouvrement concernent des frais médicaux impayés. En raison de la conjoncture économique, les fournisseurs, en particulier les hôpitaux, sont plus enclins à retourner les comptes impayés, quelle que soit la raison du non-paiement, à une agence de recouvrement qui est susceptible de déclarer la dette à une agence d'évaluation du crédit. Vous devez considérer si payer le fournisseur, même si vous faites appel de la demande, vaut la peine afin de maintenir votre pointage de crédit.

Heureusement, un projet de loi, HR 2086 Loi sur la responsabilité en matière de dette médicale, a été présenté à la Chambre des représentants en 2011. Cela pourrait éliminer le dilemme de payer une facture en appel. En vertu du projet de loi, toute dette médicale de 2 500 $ ou moins serait retirée de votre rapport de crédit dans les 45 jours suivant le règlement ou le paiement. Espérons que ce projet de loi sera adopté par le Congrès en 2013.

Dernier mot

Obtenir la couverture que vous avez payée dans une politique est parfois une question longue et frustrante. Mais en suivant les étapes ci-dessus avec diligence, vous pouvez améliorer les chances de prendre une décision en votre faveur sans trop de retard et de détresse personnelle.

Avez-vous éprouvé des difficultés à faire payer vos demandes d'assurance-maladie? Quel a été le résultat?


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