Obamacare Histoire - Gagnants et perdants de la Loi sur les soins abordables

La loi de 2010 sur la protection des patients et les soins abordables, connue sous le nom de «Obamacare», est destinée à être l'un des actes législatifs les plus controversés du 21ème siècle. C'est à la fois un symbole de compassion et de bonnes intentions, ainsi qu'un monument à la complexité d'une société moderne avec des buts et des philosophies contradictoires.

Les partisans prétendent que cela peut conduire à des soins de santé abordables pour tous les Américains pour la première fois dans l'histoire de la nation, tandis que les détracteurs croient qu'il peut détruire le système de santé national et mettre le pays en faillite. Quelle est la vérité?

Brève histoire de l'ACA

Les présidents et les congrès américains ont lutté contre le paradoxe qu'est notre système de santé depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale. À la suite des contrôles de la Seconde Guerre mondiale, le système a évolué pour devenir l'une des plus grandes industries du pays, employant près de 17 millions de travailleurs dans plus de 784 000 entreprises de soins de santé, dont plus de 6 500 hôpitaux, selon le Bureau of Labor Statistics. D'ici 2020, les coûts de santé consommeront 20% du PIB du pays.

Au tournant du siècle, les chefs d'entreprise, les politiciens et les citoyens ont reconnu que le système de soins de santé existant n'était pas viable et, s'il n'était pas maîtrisé, il finirait par ruiner le pays. Ses coûts élevés réduisent la compétitivité américaine sur les marchés mondiaux, limitent les hausses salariales et salariales pour les travailleurs et forcent nombre d'entre eux à renoncer complètement à l'assurance maladie. Tout le monde a convenu que le système était brisé - mais comment le réparer?

Manœuvres politiques

Une grande partie de la gauche démocratique a favorisé un remodelage complet du système autour d'un concept de payeur unique, peut-être modelé selon le système canadien. Notant que les États-Unis sont le seul pays industrialisé au monde où les soins de santé ne sont pas fournis par un régime universel administré par le gouvernement, ils ont préconisé un programme comme Medicare pour tous, pas seulement pour les 65 ans et plus.

Les républicains conservateurs ont fait valoir que le système pourrait être fixé par une combinaison de réformes, y compris la concurrence entre les assureurs santé et les sociétés pharmaceutiques, établissant des normes de soins claires, et étendre la réforme de la responsabilité délictuelle à la responsabilité médicale. Ils croyaient également que modifier les lois pour éliminer la discrimination contre les conditions préexistantes et améliorer la transférabilité afin que les travailleurs puissent passer d'un employeur à l'autre sans perdre l'assurance maladie aiderait.

Le compromis

Reconnaissant qu'une transition vers un système de santé universel géré par le gouvernement n'était pas politiquement possible, le président Obama a adopté un plan basé sur un «mandat individuel», exigeant que tous les Américains achètent une assurance maladie, espérant un soutien bipartisan. Le concept de mandat individuel avait été initialement développé par le groupe de réflexion conservateur Heritage Foundation et soutenu par des groupes conservateurs et des individus allant de l'American Enterprise Association à Newt Gingrich et Bob Dole. Une version d'un plan de santé universel avec un mandat individuel a même été adoptée au Massachusetts sous la direction du gouverneur Mitt Romney.

Ironie du sort, les républicains qui avaient précédemment soutenu le mandat individuel s'y sont opposés avec véhémence, comme l'avait proposé le président, alors que les démocrates qui s'étaient opposés à un mandat individuel - y compris à l'époque - le sénateur Barack Obama l'ont maintenant soutenu. Le sénateur Ron Wyden, un démocrate de l'Oregon qui avait coparrainé le projet de loi sénatorial de l'année 2007 avec le sénateur républicain de l'Utah, Bill Bennett, a été choqué par le renversement de position de chaque parti: «Je dirais que la relation avec Washington est vraiment schizophrénique. m'a dit.

Négociations

Peu de temps après l'élection du président Obama, les négociations sur la réforme des soins de santé ont commencé dans les deux chambres du Congrès. Des réunions de comités publics et de fréquentes conférences de presse ont eu lieu pour tenter d'influencer le public quant à la législation émergente.

Pratiquement toutes les parties ont fait l'objet d'intenses débats partisans et pressions de lobbying, notamment:

• Extension des soins de santé à des citoyens non assurés auparavant, soit trop pauvres pour se payer une couverture, soit réticents à payer pour cela
• Création de nouveaux échanges d'assurance basés sur l'état
• Modification des normes d'assurance, y compris une couverture minimale et une interdiction d'exclusion pour les conditions préexistantes
• Mandat de l'employeur pour assurer les travailleurs
• Couverture pour la contraception
• Effet sur les primes d'assurance et l'inflation des soins de santé
• Impact sur le déficit et la dette nationale

La législation finale, un conglomérat complexe de compromis nécessaire et d'ambiguïté, a été adoptée au Sénat le 24 décembre 2009, avec 60 démocrates en faveur et 39 républicains contre le projet de loi (un républicain n'a pas voté). Par la suite, la Chambre des représentants a adopté la version sénatoriale de 1 990 pages du projet de loi le 21 mars 2010, avec 219 démocrates en soutien et 34 démocrates et 178 républicains contre la législation. Le président Obama a signé le projet de loi le 23 mars 2010.

Exécution Inept

Le jour où l'ACA a passé, l'état de la Floride, rejoint par 25 autres États, a déposé une plainte en cour fédérale de district contestant sa constitutionnalité, en particulier le mandat individuel et l'expansion de Medicaid. La Fédération nationale des entreprises indépendantes, un groupe de lobbying conservateur, ainsi que certains plaignants individuels, ont également intenté un procès en Floride mettant en cause la constitutionnalité de l'acte. Un troisième procès, le Département de la Santé et des Services Humains des États-Unis c. Floride, a également été déposé à l'appui d'une poursuite en inconstitutionnalité.

Cependant, le 28 juin 2012, tous les litiges ont été réglés lorsque la Cour suprême a statué dans une opinion partagée que l'ACA était en fait constitutionnelle. Comme on pouvait s'y attendre, la décision était extrêmement controversée et a peu fait pour concilier les différentes positions sur la nouvelle loi sur la santé.

Les républicains ont pris le contrôle de la Chambre des représentants lors des élections de mi-mandat de 2010 qui, selon une étude des professeurs JL Carson de l'Université de Géorgie et Stephen Pettigrew de l'Université Harvard, ont produit l'un des congrès les plus polarisés de l'histoire. En conséquence, le 112e Congrès a adopté seulement 220 lois, de loin le moins de tout le Congrès enregistré. Son manque d'accord a presque conduit à la falaise fiscale et une violation du plafond de la dette, les deux catastrophes potentielles.

Entre le 19 janvier 2011 et le 16 janvier 2014, House Republicans a voté 48 fois pour abroger ou démanteler l'ACA. En revanche, la mise en œuvre de Medicare Part D - parrainé par les républicains sous George W. Bush - a fait face aux mêmes problèmes des démocrates, mais en dépit de leur opposition au projet de loi, ils ont soutenu le résultat escompté.

la mise en oeuvre

La mise en œuvre de l'ACA a été désordonnée et lourde de faux pas, notamment:

• Malgré deux années de préparation, le lancement prévu du site Web pour les nouvelles bourses d'assurance était profondément défectueux.
• La date limite pour les employeurs de 50 à 99 employés de fournir une assurance maladie a été retardée de 2015 à 2016, tandis que l'obligation des grands employeurs de couvrir 95% de leurs employés a été réduite à 70%.
• Les nouvelles exigences minimales de couverture ont amené certains assureurs à retirer leurs polices du marché et à augmenter considérablement les primes par rapport à ce qui avait été prévu.
• De manière inattendue, seuls 17 États ont choisi d'établir ou de gérer leurs propres bourses d'assurance, et nombre d'entre eux ont rencontré leurs propres problèmes de mise en Å“uvre, forçant le gouvernement fédéral à intervenir, même s'il ne dispose pas des ressources nécessaires.
• Les règlements ont été retardés et remplis d'erreurs. Selon l'American Policy Forum conservateur, le 13 novembre 2013, l'administration avait publié 104 règles définitives et 254 corrections ultérieures aux mêmes règles.
• 21 États, tous avec des gouverneurs républicains, ont refusé d'accepter les fonds de l'ACA pour étendre le financement de Medicaid dans leurs États, laissant des millions de résidents à faible revenu sans assurance santé.

Le pays reste divisé sur l'ACA: Selon Pew Research, environ la moitié désapprouve la loi et affirme qu'elle a des problèmes fondamentaux, tandis que l'autre moitié l'approuve et pense que tous les problèmes seront à court terme. Un rapport Rasmussen de 2014 indiquait que 37% des opposants étaient en faveur d'un système de santé universelle à payeur unique que la législation ne prévoyait pas. Selon un sondage Kaiser de 2014, plus de la moitié du public - dont 3 sur 10 qui considèrent défavorablement l'ACA - disent que les opposants devraient accepter que c'est la loi du pays et travailler pour l'améliorer, alors que moins de 4 sur 10 vouloir continuer le combat pour l'abroger.

Alors que la popularité du président Obama, l'évaluation des emplois et la confiance dans sa politique de santé ont diminué à 50%, ils restent considérablement plus élevés que les dirigeants du Congrès républicain à 32%. Henry Aaron, un expert en politique de santé à l'Institut Brookings, dit que l'opposition républicaine a forcé l'administration Obama dans une "guerre à deux fronts" que Bush n'a pas eu à se battre sur Medicare Part D. "D'une part, il faut devrait aborder les problèmes administratifs que personne ne nie est en train de gâcher le programme. Mais vous menez aussi une guerre d'opinion publique contre l'hystérie de ses critiques. "

Gagnants et perdants

Bien qu'il y ait beaucoup de place pour le débat, il y a des indications que certaines parties ont bénéficié de l'ACA telle qu'elle existe actuellement. En tant que citoyens, chacun de nous profite du fait que le «problème» de la santé ne soit pas lancé sur la route de la prochaine génération. Le public et la législature sont conscients que les coûts des soins de santé doivent être abaissés et qu'il n'y a pas de solution parfaite.

D'une part, notre système traditionnel d'assurance, fourni par l'employeur, est trop coûteux, discriminatoire et laisse trop de citoyens sans protection. D'autre part, la nation peut ne pas être en mesure de se permettre un système de santé universel qui offre des soins illimités à tous, avec la complexité bureaucratique qui accompagne les programmes gouvernementaux.

L'ACA était un compromis entre un programme gouvernemental et un système de libre entreprise sans entraves où les services sont naturellement fournis à ceux qui peuvent se les permettre. Sans aucun doute, la loi sera modifiée au fil du temps, rejetant et remplaçant les règles trop coûteuses ou inefficaces. De plus, les consommateurs sont plus conscients de la nécessité de surveiller leurs propres coûts de soins de santé, d'utiliser les comptes d'épargne-santé et d'acheter les prix. Enfin, il convient également de noter que, selon le Wall Street Journal, les prix des soins médicaux ont augmenté de seulement 1% en 2013, bien en deçà de l'inflation annuelle et du plus faible taux de croissance annuel depuis les années 1960.

Gagnants

Les gagnants à ce jour comprennent les groupes suivants:

• Personnes pauvres et non assurées avec des conditions préexistantes . Le Congressional Budget Office prévoyait en février 2014 que 25 millions de personnes supplémentaires seraient couvertes d'ici à 2021 dans les échanges d'assurance ou par l'expansion de Medicaid et du Programme d'assurance santé pour enfants (CHIP). Les chiffres ne reflètent pas ceux qui sont censés conserver l'assurance en vertu de l'interdiction de la discrimination fondée sur des conditions préexistantes.
• Assureurs santé Les assureurs-maladie ont efficacement repoussé le risque de soins de santé universels gérés par le gouvernement et ont été exposés à des millions de clients supplémentaires. Alors que le ratio des coûts médicaux a été porté à 80%, il est peu probable que leurs bénéfices soient significativement affectés.
• Grandes entreprises . Les grandes entreprises ont de plus en plus transféré des proportions plus élevées de coûts de santé à leurs employés en augmentant les primes, les copais et les franchises - une pratique qui a entraîné des problèmes de personnel et de moral. Cependant, beaucoup d'employeurs justifient maintenant ces mouvements en conséquence de l'ACA, faisant d'Obamacare le bogeyman. Il est possible, voire peu probable, que les employeurs se retirent de l'assurance privée à l'avenir, transférant les frais d'assurance et l'administration aux nouvelles bourses. Cette mesure romprait finalement la relation à long terme entre l'emploi et l'assurance.
• Petites entreprises . Les employeurs ayant moins de 49 employés ne sont pas tenus par la loi de fournir une assurance santé. Cependant, la disponibilité de crédits d'impôt libéraux pour ceux qui sont admissibles et qui fournissent une assurance peut leur permettre d'offrir un avantage nécessaire à leurs travailleurs à faible coût.

Losers

• Employés déjà assurés . Bien que les trois quarts des employés n'aient pas encore constaté de changement dans leur couverture d'assurance, il y aura probablement plus de transferts de coûts par les employeurs, des primes plus élevées pour satisfaire aux exigences minimales et des pénalités fiscales pour les régimes «Cadillac». En bref, les individus sont susceptibles de payer un prix plus élevé, au moins dans un proche avenir, pour les soins de santé que par le passé.
• Travailleurs indépendants et à faible revenu . Malgré les crédits d'impôt de la loi, le coût de l'assurance maladie reste inabordable pour de nombreux citoyens. Bien que l'imposition d'une pénalité financière puisse accroître la participation, elle se fera probablement au détriment d'autres nécessités.
• Les jeunes . Les jeunes sont moins susceptibles d'engager des frais médicaux importants que les personnes plus âgées. Historiquement, cela a été la raison pour laquelle de nombreux jeunes Américains sont allés sans couverture de santé dans le passé. Cependant, l'ACA a un mandat individuel qui nécessite une couverture ou impose une taxe importante. En outre, les assureurs sont susceptibles de revenir à un système de cotation communautaire pour déterminer les primes, plaçant les jeunes et les moins jeunes dans le même bassin actuariel. En conséquence, les jeunes paieront des primes plus élevées, l'excédent étant utilisé pour réduire le coût des membres les plus âgés de la piscine.
• Fournisseurs de soins de santé . L'imposition d'un système de remboursement médical axé sur les résultats, qui remplace le traditionnel modèle de paiement fondé sur le volume, exigera que les hôpitaux, les médecins et les autres fournisseurs de soins de santé soient plus efficients et efficaces dans la prestation des soins. Cette tendance à l'efficacité devrait forcer les fusions, car les fournisseurs cherchent à prendre de l'ampleur et à investir davantage dans la technologie - en particulier les systèmes d'information et la robotique pour remplacer les services à coûts élevés fournis par les humains. Dans le même temps, de plus petits concurrents tels que les chaînes de pharmacies peuvent établir des cliniques et des centres de santé avec des auxiliaires médicaux et des infirmières pour capturer des soins et des soins médicaux non critiques - mais essentiels.
• Fabricants de dispositifs médicaux . Alors que le sentiment politique laisse entendre que la taxe d'accise sur les dispositifs médicaux de 2, 3% établie par l'ACA pourrait être abrogée, la conclusion n'est pas certaine. À plus long terme, toutefois, les fabricants de dispositifs médicaux devraient en bénéficier de plus en plus, car la technologie innovatrice remplace le travail humain.

Indéterminé

Il est impossible de dire à ce moment-ci comment le président Obama, que ce soit un parti politique ou le contribuable américain, s'en tirera grâce à l'ACA. Un changement important est d'au moins cinq ans dans le futur.

• Président Obama . Si l'ACA reste en vigueur, même avec des amendements, l'héritage du président Obama en tant que premier directeur général depuis que Lyndon Johnson a adopté une loi majeure sur les soins de santé sera assuré. D'un autre côté, l'abrogation de la loi, l'absence de législation importante ailleurs ou son incapacité apparente à résoudre une partisannerie excessive peuvent ternir son héritage, malgré sa popularité personnelle.
• Démocrates . Si la loi reste en vigueur et que l'augmentation attendue des assurés entraîne des réductions de coûts, les démocrates peuvent plaider en faveur de la réélection en tant que parti majoritaire. D'autre part, si les coûts des soins de santé continuent d'augmenter, surtout si, en raison de la nouvellement assurée sur les rouleaux Medicaid et ACA, les démocrates sont susceptibles d'être blâmés pour ces coûts financiers et qualifiés de «socialistes» anti-libre entreprise.
• Républicains . Alors que les républicains ont solidifié leur base avec leur opposition continue à l'ACA et au président Obama, ils sont devenus moins populaires auprès des électeurs traditionnels et courent le risque d'être relégués au parti «minoritaire». Si l'ACA ne parvient pas à livrer, les républicains devraient être en mesure de montrer leur opposition et de dire: «Nous vous l'avions dit».
• Les contribuables Les promoteurs de l'ACA ont toujours prédit la probabilité de coûts à court terme plus élevés, car ceux qui n'étaient pas assurés auparavant ont besoin de soins. S'attendant à ce que les principaux facteurs de coûts des soins de santé diminuent lentement au fil du temps, le ratio coûts / PIB devrait finalement se rapprocher de celui des autres pays industrialisés, supprimant ainsi un point d'ancrage sur notre croissance économique. S'ils ont raison, les contribuables, maintenant et dans l'avenir, devraient en bénéficier. Cependant, si les coûts des soins de santé continuent de grimper plus vite que l'inflation, il y aura un calcul où les impôts personnels augmenteront et les programmes gouvernementaux se rétréciront drastiquement.

Dernier mot

La Loi sur la protection des patients et les soins abordables pourrait être considérée comme l'un des changements les plus radicaux dans la prestation des soins de santé, une déclaration claire du rôle et de la responsabilité du gouvernement envers ses citoyens. D'un autre côté, il pourrait être considéré comme l'un des plus grands dépassements politiques de l'histoire des États-Unis. Mais malgré les différences politiques, une chose est claire: le pays doit se réunir pour réparer notre système de santé maintenant, ou nous perdrons tous.

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